Podatek _____ Adres ______ NIP ______

Faktura nr _____

Miejscowość ______ Data wystawienia faktury ______

Imię i nazwisko lub nazwa	______
Adres	______	NIP	______

L.p.	Nazwa i rodzaj towaru	Podstawa prawna zwolnienia od podatku	Miara	Ilość	Cena jednostkowa od podatku		Wartość towarów		Stawka podatku	Kwota podatku		Wartość towarów
					zł	gr	zł	gr	[%]	zł	gr	zł	gr

Sposób zapłaty Termin zapłaty W Banku Numer konta	23% 8% 5% 0% zw
Do zapłaty: 10 zł 40 gr Słownie zł/gr
Adnotacje	Podpis wystawiającego fakturę